中醫：男科四大疾病的臨證思辨—（陽痿、攝護腺炎、遺精、不育）－小紅的部落格

男科醫學是以研究男子性和生殖疾病為主體的一門臨床學科。男科疾病病種繁多，很多疾病無論中西醫治療起來都非常棘手。筆者從事中醫臨床、科研20餘載，尤其擅長男科疑難雜癥，並依據陰陽五行、臟腑經絡理論，創造性地提出男科“腺、性、精、育”四大類主病（癥）概念。

主要內容為：以腺（男子性腺和副性腺疾病）為綱，以睪系疾病、精囊疾病、攝護腺疾病為目；以性（與男子性器官、功能相關的疾病）為綱，以性器官疾病、性功能疾病、性傳播疾病為目；以精（男子精液病）為綱，以排精異常、精液異常、精子異常為目；以育（與生育有關的諸問題）為綱，以男子節育、男子不育以及優生優育為目。本文就每一綱下的代表性疾病：陽痿（性）、慢性攝護腺炎（腺）、遺精（精）、不育癥（育）為例，對其辨證思路、立法、處方及用藥特點進行分析，以供大傢探討。

一、陽痿

陽痿是指陰莖不能勃起，或勃起不足不能插入陰道進行性交，《黃帝內經》稱“陰痿”，至明代張景嶽稱之為“陽痿”，屬現代醫學“勃起功能障礙”。目前現代醫學主要以磷酸二酯酶-5抑制劑作為一線用藥，但其具有一定的副作用及使用禁忌，對病程較長的頑固性陽痿效果不佳，且可能對身體造成不可逆的傷害。

1、病因病機——五臟功能失調，虛實皆可致痿

《靈樞·邪氣臟腑病形》篇稱“陰痿”，《素問·痿論》又稱之為“宗筋弛縱”、“筋萎”，認識到“虛勞”和“邪熱”是陽痿的主要病因。隋唐宋醫傢多認為勞傷、腎虛是陽痿的重要發病因素。《諸病源候論·虛勞陰萎候》認為“勞傷於腎，腎虛不能榮於陰器，故萎弱也”，《重訂濟生方·虛損論治》又說“五勞七傷，真陽衰憊……陽事不舉。”明代醫傢對陽痿的認識日趨成熟，提出鬱火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿。《明醫雜著·卷三》言“男子陰痿不起，古方多雲命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有鬱火甚而致痿者……”，《景嶽全書·陽痿》述“亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩，而為痿弱者”。至清代《雜病源流犀燭·前陰後陰源流》中稱：“有失志之人，抑鬱傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不用”，強調“肝鬱致痿”。可見至清代，醫傢對陽痿的病因病機認識已較為全面，為審因論治奠定瞭良好的理論基礎。

通過對歷代文獻的研究，筆者認為玉莖的勃起與五臟關系密切。蓋腎主藏精，司作強，出技巧，主玉莖之功能；肝主疏泄，肝氣調達則宗筋自能堅而如常；心主神明，情欲之府，玉莖之勃起始於心神之萌發；肺朝百脈，堅固藩籬，以養外腎；脾主運化，以充先天。如五臟功能失調，氣血經絡失和，則玉筋痿而不能用。青壯年恣情縱欲，以致腎精虧耗，宗筋失養而成陽痿。中老年體衰或久病陰損及陽，精不化陽，陽事不振，而致陽痿。平素腦力勞動，思慮過度，所願不遂，君火內動，暗耗腎陰，宗筋失養；或飲食不節，勞倦內傷，脾胃受損，蘊濕生痰，蒙蔽清陽，宗筋失養；或嗜酒好色，蘊濕生熱，濕熱下註宗筋，陰器不用；或憂思鬱怒，肝氣鬱結，宗筋所聚無能而成痿；倉促野合，驚恐失措，而致痿而不用；跌撲損傷，醫源手術傷及絡脈，氣滯血瘀，血不養筋皆可致痿。

2、分型論治

陽痿之病首辨虛實，不可概以虛證立論。虛者責之陰虛、陽虛或心脾、心腎兩虛，實證多由肝鬱不疏、濕熱下註、血脈瘀阻、痰濁阻竅。

陰虛火旺：此證型患者多縱欲過度，欲念頻萌，房事頻多，或素體陰虛，舉而不堅，五心煩熱，烘熱汗出，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅苔少或薄黃，脈細數。治宜：滋陰清熱、補腎益精。

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腎陽不足，命門火衰：此證型患者多見年老久病或大病新愈，陰莖疲軟，舉而不堅，甚或勃起困難，見面色晄白，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，夜尿清長，舌淡、苔薄白，脈沉細。治宜：溫補腎陽、益氣固精。

肝鬱氣滯：此證型患者多見於功能性陽痿，平素心理壓力大，性格內向，伴情緒抑鬱或焦慮不安，或鬱鬱寡歡，興趣全無，胸脅滿悶，上腹飽脹，善太息等等，舌質偏暗或正常，舌苔薄白，脈弦細或弦滑。治宜：疏肝解鬱。

濕熱下註：此證型患者常見嗜食肥甘厚味者，酒肉無度，陽道痿軟，舉而不堅，或少腹牽及睪部不適，陰囊潮濕，或小便淋漓不暢，口苦咽幹，脈弦滑或弦數，舌紅苔黃或膩。治宜：清利濕熱。

心脾兩虛：此證型患者多為久病體虛，長期腦力勞動，氣血暗耗，伴性欲淡漠，勃起無力，或心悸自汗，面色少華，納呆，舌淡苔薄白，脈沉細。治宜：健脾養血、寧心安神。

恐懼傷腎：此型患者素體膽氣不足，坐臥不安，或房事驚嚇，臨房即痿，膽怯多慮，心悸易驚，或夜寐難安，遺精早泄。治宜：補腎寧心安神。

血脈瘀滯：此型患者常因跌撲損傷或久行久坐，負重過度，強力行房，金刃傷及絡脈，或久病入絡，引起血脈瘀滯，陽痿不起，見舌質暗紫，脈澀不利。治宜：活血化瘀、通絡起痿。

痰濁阻竅：此型患者常患有抑鬱癥、癲癇或精神分裂癥。除勃起困難外，常伴性欲淡漠，胸悶痞滿，喉中異物或痰涎色白，口黏不爽，精神萎靡，頭暈目眩，失眠心悸，神呆目滯，思維遲鈍，脈弦滑或澀滯，舌苔白膩或微黃。治宜：清化痰濁、通竅起痿。

3、臨證心悟

陽痿一癥，病因復雜，分類繁多，其發生、發展涉及多臟腑、多系統以及社會、心理因素，是男科典型的疑難雜癥。茲有以下3點臨證所得與大傢分享。

1.首辨虛實，不可一概因虛致痿論

2.圓機活法，靈活化裁

3.強調心理疏導，夫妻同治，綜合治療

二、慢性攝護腺炎

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攝護腺炎可歸屬於中醫學“淋證”、“濁病”、“淋濁”、“白淫”、“白濁”等范疇。筆者根據“濁出精竅，淋出溺竅”，“精濁與便濁異門同路”等理論，於1979年發表文章指出慢性攝護腺炎相當於中醫所稱“精濁”，得到全國同行廣泛認同，並於1994年正式納入國傢中醫藥管理局發佈的《中醫病證診斷療效標準》。

1、病因病機——腎虛為本，濕熱為標

精濁一癥臨床表現癥狀多端，但病機不外腎虛為本，濕熱為標。誠如明·張景嶽《景嶽全書·淋濁》論述：“有濁在精者，必由相火妄動，淫欲逆精，以致精離其位，不能閉藏，則源流相繼，淫逆而下；移熱膀胱，則溺孔澀痛，清濁並至。”清·程國彭《醫學心悟》：“濁之因有二，一由腎虛敗精流註，一由濕熱滲出膀胱。”此外病程日久，久病多瘀，血瘀氣滯更使疾病纏綿難愈。患者隨病情反復多有心情抑鬱甚至產生焦慮，表現為肝鬱不舒。另有嗜食辛辣厚味、醇酒炙煿，助濕生熱，或冶遊嫖宿，復感濕熱邪毒；或素體脾虛，水谷不歸正化，濕從內生，濕鬱化熱；或腎虛及脾，脾腎兩虛。故精濁之病機概括為腎虛為本，濕熱為標，表現為濕熱、腎虛、血瘀、肝鬱、中虛五端。

2、治療要點——分清虛實，補腎導濁，消補兼施

精濁臨床常見四大證型：濕熱者治宜清熱導濕；瘀血氣滯者治宜活血理氣、逐瘀通竅；脾虛胃弱、中氣不足者治宜補中益氣、脾腎同調；腎虛不固者治宜補腎澀精。臨床中上述四證很少單獨出現，虛實夾雜者較為常見，其中腎虛兼夾濕熱最為多見。

3、臨證心悟——發皇古義，融會新知

由於精濁臨床表現多端，醫者往往顧此失彼，無從下手。筆者透過癥狀表象，抓住核心病機，執簡馭繁，大膽運用古典經方，藥少力專，切中病機，往往一劑而起沉疴，效如桴鼓。如精濁患者常伴骶尾骨盆疼痛不適，或痛引少腹，或牽及睪部，疼痛部位雖有差異，然皆有肝氣鬱結、氣機不暢的病機。現代社會男性承受壓力大，多出現肝失疏泄、脾氣被困。再如許多慢性攝護腺炎患者常有急性尿道生殖系感染史，或由急性期遷延發展而成慢性，反復發作，表現為正虛邪戀。筆者認為，中醫學的精髓在於辨證施治，審證求因，審因求治，切不可一病一方，死板教條。診病當詳查舌脈，切中病機，精研古方，靈活運用，以求發皇古義，融會新知。

三、遺精

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遺精是指成年男性非性活動時，精液自行泄出。中醫學認為有夢而遺為夢遺，無夢而遺為滑精。

1、病因病機——五臟皆可致病，與心、肝、腎尤為密切

中醫學認為精之主宰在心，精之疏泄在肝，精之藏制在腎，正如《類證治裁》所言“心為君火，腎為相火，心火一動，相火隨之，則夢泄也”，故五臟皆可致病，與心、肝、腎三臟關系尤為密切。臨床上本病病機有虛有實，虛者常見脾腎兩虛，腎氣不固，心脾兩虛；實證常見君相火旺，濕熱下註。如夢魘頻繁，夢色而遺者，多為心火獨亢，腎水不足，水火不濟，所謂神搖於上，精泄於下，其病位在心；無夢而遺，醒後才知，伴精神萎靡，形寒自汗，多為肺腎氣虛，腎氣虧損，精關不固，其病責之於肺腎；如遇勞即發，食少便溏，四肢困倦，多為脾氣虛弱，固攝無力，久之血不養心，心脾兩虛；如夢色頻頻，玉莖時有充血發癢，口苦黏膩，陰囊潮濕瘙癢者，為肝經濕熱下註，病位責之於肝。概言之，本病實責之於心、肝，虛責之於肺、脾、腎。

2、治療要點——分清生理病理，詳查虛實

本病首先要區別生理性或病理性。若成年人偶有遺精（每月一、二次），遺後無不適，屬生理現象，無須治療。若成年人遺精次數超過每周2次，或在清醒狀態，稍有性意識活動便出現射精，伴頭暈、耳鳴、神疲乏力、腰酸、失眠等癥狀，則為病理性遺精。

對病理性遺精，臨證當詳查虛實。新病多實，久病多虛，病發於心、肝、腎以實證居多，發於肺、脾、腎以虛證居多，分型治療如下：心腎不交，君相火旺，常有夢而遺，遺後心悸頭暈，精神不振，伴小便短赤，舌質紅苔少或薄黃者，治宜清心降火、交通心腎；若陰虛火旺明顯，伴顴紅汗出，腰膝酸軟，性欲亢進，治宜壯水制火；濕熱下註，遺精頻繁，口苦，小便黃赤，或尿餘瀝不盡，陰囊潮濕，舌紅苔黃膩脈濡數者，治宜清熱化濕，但需註意中病即止，以防苦寒傷陽；腎氣不固，滑精頻頻，面色晄白，精神萎靡，形寒自汗，舌淡苔白脈沉細者，治宜補腎澀精；若脾氣虛弱，氣不攝精，或氣血不足，治宜健脾益氣、補益心脾。

3、臨證心悟——重視調攝心腎，祛除病因，忌濫用補澀

正常情況下人體心火與腎水保持相對平衡，若心火亢盛或腎水不足，則可出現心腎不交。若心陽獨亢，不能得到腎水相濟，則可出現夢遺頻頻，心悸失眠。喻嘉言所謂：“心為情欲之府”，張景嶽雲“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心”。臨床所見之心火引動相火之夢交遺精，見色流精，皆由心火獨亢，湧動情欲之府，動搖腎之藏泄，而出現遺精。遺精之後心神不寧、心悸失眠、煩惱健忘，皆與心經病癥有關。故本病治療要註重調攝心腎，排除妄念，繼而詳查虛實，辨證施治，切忌一見遺精，便投補腎澀精之品，而犯虛虛實實之戒。

此外，本病尚需註意祛除其他病因。如包皮過長者，常因垢物引起包皮炎，炎癥進一步刺激陰莖神經，引起遺精頻頻，故建議治療包皮炎或行包皮環切術。亦有攝護腺炎、精囊炎、精阜炎引起者，當祛除病因，治療原發病，遺精自可緩解，此即所謂“因病致遺”說。同時囑患者改變不良生活習慣，如睡前冷水洗足，睡眠時手足露於被褥之外等。加強心理疏導，避免不良精神刺激。

四、男性不育癥

男性不育癥是指結婚1年以上夫妻，有正常性生活且未采用避孕措施，女方生育功能正常，因男方原因而致不育者。中醫稱之為“不育”“無子”。

1、病因病機——腎為樞機，五臟皆可致病

中醫認為腎主生殖為先天之本，《素問·陰陽應象大論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。“精”是人體生命活動的物質基礎，也是生育繁殖的根本。腎精也是“元陰”、“元陽”的物質基礎，主宰著人體的“生、長、壯、老、衰”。腎精充足，氣血旺盛，陰陽調和，五臟六腑功能正常。腎精虧損，五臟六腑之精皆失其先天之根本，臟腑功能失調而致男子不育。故男子不育首責之於腎，臨證當從腎入手。腎者，不育病機之樞要也。

五臟皆可致病。肺氣虧損，易感外邪，邪熱入於營血，歸於精室，阻塞精道而致不育。脾為後天生化之源，飲食不節，憂思傷脾，脾氣虧損，不能散精，先天失其濡養而致不育；或脾虛生濕，聚濕生熱，濕熱之邪下幹精道，亦可致病；心為君主之官，心神不寧，君相火旺，水火不濟，陰陽失衡，腎陰虧耗於下，虛火灼精，損傷精室；肝主疏泄，性喜調達，肝氣不疏，腎精開闔不利，或嗜食肥甘厚膩，肝經濕熱下註，從而影響精室造精功能，導致不育。故強調腎為樞機，但非獨腎之病。

2、治療要點

1.扶正祛邪，補虛瀉實

筆者結合多年臨床經驗，認為男子不育為“本虛標實”、“正虛邪戀”之候。本虛常責之於肺、脾、腎，標實多為濕、痰、熱、瘀。故確立不育癥內治法原則：實則治肝，治膀胱，治心為主；虛則治腎，治脾，治肺為主。

對“本虛”的治療，筆者重視“肝腎同源”、“精血同源”等理論，倡以滋補腎陽、補益精血為主，用藥平和甘潤。心、脾、腎同治。

“邪實”臨床表現多端，或以邪實為主，或表現為正虛邪戀，虛實夾雜。精子過多一癥，常見濕熱下註，實驗室檢查精子密度成倍增高，活力下降，致使婚後久久不育，或伴尿頻、尿急、尿澀痛等，舌紅、苔黃膩，脈滑數，治宜清熱分利。若腹痛腹瀉，大便臭黏，裡急後重，進食油膩加重者，治宜清腸利濕，助脾散精；若口中作黏，體型偏胖，困重乏力，納呆脘痞，大便溏薄，舌苔濁膩者，治宜化痰泄濁，醒脾和胃，以復中焦氣機升降之常。男子不育，病程日久，常夾血瘀之候，精瘀之變與血瘀類似，瘀阻精竅必然影響腎造精，治宜疏導精室，活血通絡，改善精室生精環境，恢復造精功能。免疫性不育常有腎虛瘀熱、正虛邪戀之病機，治宜補腎、清熱、活血並舉，祛邪扶正。

2.先天後天同治，註重調理脾胃

男性不育癥的治療，筆者十分註重“先天生後天”、“後天養先天”的指導理論。認為先天之精的充養，有賴於後天脾胃化生；後天脾胃的強弱與先天之精密切相關。故治療當重視培補先天之精，鞏固後天之脾胃。男性不育癥中，腎虛型少弱精子癥較為常見，癥見婚後多年不育，睪丸偏小偏軟，或大小正常質地偏軟，或伴性欲減退，陽痿早泄，腰膝酸軟，舌質暗淡苔薄白，或舌紅苔少，脈沉細。

筆者治療男性不育癥十分重視調理後天脾胃，立脾腎同治之大法，與傳統補腎生精法有異。趙彥輝先生雲：補精必用濃厚之品，然總需胃化脾傳，方能徐徐變精歸腎，不過以濃厚之品較清淡之品者，變精為易耳。斷不能入口之後，輒變精而藏諸腎也。須補脾胃化源者，飲食增則津液旺，自然充血生精也。男子不育癥往往病程冗長，需長期服藥，用藥稍有不慎，便可傷及脾胃，故在服藥方法上首創上午和晚上“兩個九點半法”，以減少藥物對胃腸道刺激，同時維持穩定的血藥濃度，以達最佳療效。